Geziele Gois

P S I C Ó L O G A C L Í N I C A

CRP 10/05826

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QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA

Esse questionário me permitirá conhecer um pouco mais sobre você antes do nosso encontro. Responda com atenção! Se não souber responder alguma pergunta, conversaremos sobre ela pessoalmente!

Nome

Ocupação

Endereço de email

Data de nascimento

Qual seu objetivo na consulta?

Já esteve com outro psicólogo antes? Conte-me como foi!

Descreva com suas próprias palavras em que consiste seu principal problema

Como o problema afeta sua vida? Em que áreas?

Quais sintomas tens sentido frente ao problema mancionado?

Você acha que um acompanhamento psicológico pode lhe ajudar em quê?

Obrigada pelo envio, até nossa consulta!

Att, Psicóloga Geziele Gois

Localização:

Av. Conselheiro Furtado, 2865

SÍNTESE 21 1o Andar - Sala 112.

Entre 14 de Abril e 3 de Maio

Bairro São Brás. Belém/Pa

CEP: 66063-060

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